福建日报讯（记者 杜正蓝 通讯员 吴超 林舒婷 文/图）
龙文区蓝田街道全民健康管理驿站内，老人在排队免费体检。
工作人员在介绍全生命周期健康管理信息平台。
近日，漳州市首个县区全生命周期健康管理信息平台在龙文区启动试运营，全区6个镇街群众的健康档案纳入平台。龙文区成为漳州市首个建立全生命周期健康管理信息平台的试点县区。
去年起，漳州启动推进全生命周期健康管理工作，以升级家庭医生为抓手，发挥家庭医生在双线转诊中的作用，通过家庭医生串联起就医服务链，把原先碎片化的群众健康服务归纳起来。目前，已完善市、县、区、村四级健康管理服务网络，推动健康管理服务“入网进格”，建立分级分层、上下联动、一网到底的健康管理网格化服务体系。
家签团队“管”起来
“足不出户的医疗服务，节省了我们很多时间和费用。奶奶现在已经可以适当行走，期待你们的上门服务。”日前，李奶奶的孙媳妇通过龙文区全生命周期健康管理信息平台，预约家庭医生上门诊疗。
80岁的李奶奶家住龙文区蓝田街道蓝田村，两个月前，因卒中后遗症导致左侧肢体偏瘫、行走不便。家属联系家庭医生后，社区卫生服务中心的医护人员带着设备上门，为老人检查血常规、心电图等项目，根据检查结果制定理疗方案，家庭医生团队于每周一、三、五入户，为老人开展针灸、按摩和关节运动治疗等康复项目。
家庭医生早在多年前就进入人们视野。2017年起，漳州在全市开展家庭医生签约服务，由家庭医生、社区护士、公共卫生人员组成家庭医生服务团队，深入社区、农村为群众服务。
经过6年铺设，漳州已组建家庭医生团队1548个，家庭医生4664人，对常住人口实现应签尽签。那么，如何让家庭医生团队做到签而有约？
“家庭医生是群众健康守门员，同时是构成全生命周期健康最基础的一环。”漳州市卫生健康委员会党组书记、主任黄镇平说，漳州市正在打造家庭医生签约服务升级版，着力推动以治病为中心向以健康为中心转变，科学划分设置网格管理服务区域，以家庭医生签约为抓手，关口前移，探索个性化、全周期、全流程、整合型的群众健康管理新模式。
2023年9月，《漳州市推进全生命周期健康管理高质量发展的指导意见》出台，全面启动全生命周期健康管理工作，以龙文区、东山县、南靖县为试点先行开展健康管理网格化服务。
记者在龙文区全生命周期健康管理信息平台的家庭医生签约模块看到，镇街各个家庭医生团队均由社区医生、乡医、护士、社区网格员、三级医院医生以及镇街挂钩干部等6名成员组成，成员们可以使用平台小程序，对不同年龄、不同职业人群进行健康监测，对重点人群进行健康干预。
分级诊疗“转”起来
“许医生，我爸的药拿好了。请问热敷可以消水肿吗？”“你好，水肿是后期症状，热敷没有效果。今天止痛药开了一周，也开了多烯磷脂酰胆碱，按时按量服用。”2月29日晚，南靖县靖城中心卫生院家庭医生许艺蓉通过微信回复患者家属咨询。
该患者为南靖县靖城镇尚寨村的家庭医生签约对象。“在加入尚寨村家庭医生服务团队的微信群后，我们有问题可以随时联系到医生，真是太方便了！”家属吴女士说，父亲确诊肝恶性肿瘤，家庭医生帮忙办理好特殊病种，并协助转诊至上级医院进行手术，术后再转诊回当地，家庭医生帮忙取药上门。
“发挥家庭医生在双向转诊中的作用，推动慢病规范化管理与分级诊疗深度融合，形成家庭医生首诊向上转诊和下转接诊的服务模式，促进建立更加合理的分级诊疗就医秩序。”漳州市卫健委体制改革科有关负责人介绍，积极引导群众在基层首诊，签约对象病情超出基层医疗卫生机构诊疗能力的，家庭医生帮助上转至具备相应诊疗能力的医疗机构治疗。
由此可见，在双向转诊的过程中，家庭医生是关键一环，如何打通上下转诊通道，有序分级诊疗？
“上级医院将一定比例的专家号源、预约检查、预留床位等医疗资源，优先提供给家庭医生支配，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院，其中三级医院为二级医院、二级医院为基层医疗卫生机构预留25%左右的专家号和床位。”该负责人说，对向下转诊患者，家庭医生签约服务团队提供康复治疗、随访和健康管理服务。
为推动公共卫生服务、慢病规范化管理与分级诊疗深度融合，2023年底，漳州发动一批市属三甲公立医院、县域医共体牵头医院（总医院）、各县区公立医院的体检中心转型升级为健康管理中心，从以治病为中心向以健康为中心转变。与此同时，在基层医疗卫生机构设立健康管理站，在村（居）推广家庭健康服务驿站，在医共体牵头医院（总医院）指导下延伸拓展健康管理服务内容。
通俗来说，家庭医生团队与各级医疗卫生机构相互配合，为群众提供健康管理、健康指导及健康风险评估等服务。
截至目前，漳州全市共有18家公立医院体检中心转型健康管理中心，有66家基层医疗卫生机构设立健康管理站，在村居推广66个家庭健康服务驿站，组建健康管理团队1614支，划分服务网格21080个，有11个医共体延伸开展健康管理服务。
全科专科“连”起来
群众患病，最渴望找名院、寻名医。让家庭医生真正起到分级诊疗的纽带作用很关键。
“实在没想到！老人不但能在家‘住院’，连三甲医院的名医都到家帮我母亲看病。”病人家属介绍，85岁的甘阿婆经诊断为脑梗死、高血压、糖尿病等，于去年10月办理家庭病床。建床次日，漳州市医院康复科主任医师洪鹭蓉与中心全科医生戴美容就入户为老人制定治疗方案，并配合换药处理。
“类似甘阿婆这样复杂的情况，由家庭医生反馈给中心，中心认为处理不了的，汇总给市医院康复科专家，一同上门评估治疗方案。”芗城区东铺头社区卫生服务中心慢病组组长杨小青说，早在2015年，中心就与漳州市医院签订对口帮扶协议，市医院派驻多名专家定期到中心坐诊。此后，为壮大家庭医生团队，东铺头社区卫生服务中心将全科医生纳入家庭医生服务团队，再增加一名三甲医院专科医生，目前有市医院的8位专家作为家庭医生团队技术顾问。签约群众有需要，便一同进入村居开展家庭医生服务工作。
据悉，漳州市建立“1+N”模式（1个专家团队+N个家庭医生服务团队），形成全专结合的健康管理服务团队，为辖区居民提供综合连续的基本公共卫生、基本医疗、健康管理、双向转诊服务，形成防、治、管紧密结合的健康服务链条。
基于庞大的人口数量，漳州市不断扩大家庭医生队伍来源渠道，引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。同时，鼓励省内高等（高职）医学院校临床医学大专以上毕业生加入基层健康管理团队，并加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，推进乡村全科执业助理医师考试。
黄镇平说，漳州市正全面铺开的全生命周期健康管理工作，已进入深化推进阶段。预计到2025年，推进健康优先的制度设计和政策体系将更完善，防、治、管紧密结合的健康服务链条基本形成，全生命周期的健康管理网络进一步健全。
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