2018年以来，三明市把打好慢性病一体化管理攻坚战作为深化医改的重要举措，以高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等慢性病一体化管理为突破口，突出做实健康教育、筛查干预、规范诊疗、监测评估等工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率、控制率，降低发病率、病死率、致残率。
一是以组织领导为保障，健全管理制度。各县（市、区）在组建紧密型医共体的基础上，专门设立慢性病健康管理中心，建立慢性病一体化健康管理信息平台，健全了与基层医疗卫生机构的分工协作机制，明确工作目标、工作流程、职责分工，并将慢性病一体化管理纳入分院院长年终考核重要内容。将慢性病患者纳入总医院（医共体）和基层医疗卫生机构规范管理范畴，明确不同管理内容，其中基层医疗卫生机构承担慢性病日常基本保健服务和定期随访，总医院承担疑难情况的治疗和处理，基本形成了“基层医疗卫生机构—总医院（医共体）”一体化的规范化管理模式。
二是以规范管理为重点，提高服务质量。各总医院（医共体）、基层医疗卫生机构对日常诊疗活动中发现的高血压与Ⅱ型糖尿病高危人群进行筛查、风险分层、分类管理，在县域内逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局。一方面，结合国家基本公共卫生服务、家庭医生签约服务，制定一体化管理个性化签约服务包，并通过门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，为病人提供健康教育、用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。另一方面，对向上转诊型慢性病门诊和住院病人，均建立了转诊“绿色通道”，预留专家预约诊号给基层医疗卫生机构，用于满足慢性病患者转诊优先诊疗需求，实现无缝隙转诊，享受优先诊疗和住院服务。截止2020年6月底，全市共筛查高血压人数246548人、确诊180895人、高血压一体化管理率43.6%，高血压规范管理率82.15%、管理人群血压控制率80.11%；筛查2型糖尿病人数109078人、确诊57289人、2型糖尿病一体化管理率40.39%，2型糖尿病患者规范管理率80.74%、管理人群血糖控制率69.54%；严重精神障碍患者规范管理率93.7%。基层医疗机构共上转高血压患者3526人次、2型糖尿病患者3381人次；县级以上医院下转高血压患者2480人次、2型糖尿病患者1672人次。
三是以宣传培训为载体，提升服务能力。各总医院（医共体）以开展基本公共卫生服务项目宣传月活动为切入点，突出慢性病防控内容，精 心组织，注重效果，并将活动情况纳入年终考核内容，促进健康宣传常态化。同时，还举办国家基本公共卫生服务规范（第三版）培训班，加强《国家基层糖尿病防治管理指南》等慢病防治相关知识培训，对2型糖尿病一体化管理进行系 统讲解，进一步提高2型糖尿病一体化管理责任人的业务水平，做到培训人员应培尽培，实现培训全覆盖。
四是以考核激励为抓手，增强服务效益。市里连续两年出台了慢性病一体化管理绩效考核方案，奖励资金从2018年的2000万元提高到2019年的5000万元，考核结果的运用向真抓实干、成效明显的地方倾斜，调动基层医务人员积极性，增强服务效益。有效推动临床医生、护理人员主动参与基本公共卫生服务，改善以往公共卫生服务人员“一头热”状况，县、乡、村三级医疗机构从注重治疗为主转变为医防并重，你中有我，我中有你，实现医防融合，提高慢性病患者的规范管理率，形成基本医疗与基本公共卫生服务齐抓共管、协同发展的良好态势。（三明市卫生健康委员会）
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